Jméno:                      titul:         datum narození:

adresa:
                                         povolání:

telefon domů:               telefon do zaměstnání:

mobil:                      e-mail:

Zájem o členovce               chov               všeobecný  
        obojživelníky          systematiku  
        želvy                  ekologii     
        krokodýly              ochranu      
        ještěry                etologii     
        hady                   faunistiku   
        savce          

Přihlašuji se za člena Teraristické společnosti Praha.

V...................     dne ............,

                                                          podpis